就醫服務
病歷與報告影本申請
X光片或影像檢查拷貝光碟、病歷複印影本、檢查報告影本、診斷證明書申請注意事項
申請資格
【病人本人申請】
【委託代理人申請】
2. 代理人身分證正本
3. 病人之委託同意書
【未成年人資格申請】
法定代理人身分證正本;
法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿正本或病人身分證正本)。
二. 由代理人申請:
法定代理人身分證正本;
法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿正本或病人身分證正本);
法定代理人之委託同意書;
代理人身分證正本。
【往生者資料申請】
2. 與病人之關係證明文件;
3. 病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。
※本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本。
相關證明文件下載
流程
申請複製病歷或放射科影像(如 X 光片拷貝、超音波等),可於(診間)向醫護人員提出申請,開立複製申請單,確認範圍與張數或,請病人或委託人至批掛1號櫃檯填寫「病歷複製申請單」、「影像拷貝申請單」或「委託同意書」、並確認申請範圍與張數
申請時間
週一至週五:上午 08:30-12:00,下午14:00-17:00
週六:上午 08:30-12:00
工作天數
複製病歷摘要、就醫記錄、檢查 (驗) 報告單、影像及 X 光片拷貝:原則上均為「當日領件」現場等候約60~90 分鐘;但若病歷頁數過多或有特殊情況,需有較長之行政處理時間,將另與申請人協商擇日領件。
全本病歷影印需 3-14 個工作天。
中文病歷摘要 14 天。
取件地點
批掛1號櫃檯。
收費
- 病歷複製本基本費 200 元(含 10 張),每增加一張加 5 元。
- 中文病歷摘要:500元/份、7-14工作天取件。
- 彩色報告基本費 200 元 (含 5 張),每增加一張加 40 元。
- 影像收費標準:
(1)光碟片單項檢查 200 元,第二至六項檢查每增加一項增加 50 元,七項以上檢查為 500 元,超過一片光碟,每片加收 100 元。
(2) X 光膠片每張 200 元。 - 複製電子病歷收費標準:
光碟片每張 200 元,超過一片光碟,每片加收 100 元。 - 自付郵寄費用:郵寄(限掛)50元。