急性後期醫療銜接社區整合性照護
社區健康室副主任 周佳霓
醫療服務的銜接趨勢與照顧問題
隨著台灣高齡人口的快速增長，急性醫療服務後續所衍生的問題，伴隨於年長病人出院時，常因主要照顧者老化導致無能力照顧，或年輕照顧者無法全日照顧等狀況，且大環境中更面臨人口老化、少子化與社會經濟等現象，對於病人出院時立即銜接長期照顧資源的需求上升。
隨著疾病形態的改變，病人對急性後期，功能回彈復健的需求不斷的升高，加上長期照顧服務與健康觀念的改變，如何讓急性醫療和長照服務有所銜接，是目前政府所推動的策略，更是本院社區健康長照服務中心推動社區長照服務的首要任務。
由醫院所推動的社區式服務
行政院於2016年12月核定《長照十年計畫2.0》（簡稱長照2.0），提供從支持家庭、居家、社區到住宿式照顧之多元連續服務，建立以社區為基礎之長照服務體系，並自2017年1月起實施長照2.0，以回應高齡化社會的長照問題。
長照1.0提供八大項服務 分別是照顧服務(居家服務、日間照顧及家庭托顧)、交通接送、餐飲服務、輔具購買、租借及居家無障礙環境改善、居家護理、居家及社區復健、喘息服務、長期照顧機構服務。
長照2.0本著創新、整合與延伸的精神和概念，擴大為17項服務，除原有八項外增加失智症照顧服務、原住民族地區社區整合服務、小規模多機能服務、家庭照顧者支持服務據點、成立社區整合型服務中心、複合型日間服務中心與巷弄長照站、社區預防性照顧，預防失能或延緩失能之服務(如肌力強化運動、功能性復健自主運動、吞嚥訓練、膳食營養、口腔保健)，延伸至出院準備服務，居家醫療。
隨者高齡者增加，失能盛行率可能提高，醫療體系在長照2.0的角色日趨重要，過去的調查發現我國長照個案每年平均住院的比例高達77%，大都因為肺炎與泌尿道感染的問題，因此，醫療服務與長照體系的整合服務需要密切落實才能為長照個案提供優質的照顧服務，進而提升其生活品質。
本院急性後期醫療銜接社區整合性照護特色:
醫院除了推動急性後期醫療服務，讓出院的失能者於出院後立即取得長照服務，並縮短服務申請的等待時間外，與相關長照單位進行合作並整合，讓服務的使用更為順暢外，也發現許多急性醫療與生活型態息息相關。
我院統計北港鎮近三年(108-110)前10大疾病為糖尿病、心血管疾病、慢性腎衰竭等，慢性病成為影響健康的主要因素。慢性病除藥物治療控制外，據有關研究指出80%的心血管病(含高血壓)及二型糖尿病、70%的腦中風、50%的癌症，可以透過生活方式的改變來預防。故本院規劃推動智慧社區健康管理，預防慢性病、減緩慢性病併發症的發生。
智慧社區與智能運動中心
(1)健康數據評估與運動處方
- 與一般的銀髮族俱樂部差異(強調服務前的評估與持續追蹤管理)
- 與一般健身房的差異(除了機台可以監測長者運動狀況外，還有專業的物理治療師、營養師提供相關建議)
- 整合醫療優勢，提供骨質密度、身體質量、血氧檢查，進行跨專業資源介入
- 透過實證數據，來評估長者身體狀況是否有所改善或提升
(2)產學合作-引進青少年投入的意願 發揮青創新實力
- 與學校合作，創造服務實證(加強研究與實作的連結)
- 引發學生興趣，投入長照產業
- 推動青銀互動 增進長者動機
目前醫院推動社區據點服務的現況與特色是什麼?
- 高齡社會照顧
- 長照服務、高齡社福產業營造，推動青銀共融
- 藝術、音樂、舞蹈等多元人文關懷連結
- 永續醫療服務
- 發展「救腦、救心、救命」急重症醫療，針對雲嘉地區常見疾病，推出整合式照護服務「微創手術、脊椎關節手術、無痛照護、癌症診療及中西醫合療」
- 建立完善的老人醫療服務及失智長者服務、推展智慧社區照護，守護雲嘉沿海地區居民的生命安全與健康。
為什麼醫院要推動長照與預防醫療的服務?
A.預防醫療政策的推動，在國外已經盛行已久，但在台灣近幾年開始受到重視，因此我國在高齡社會白皮書裡面，開始推動相關的政策，期待喚醒民眾對自我健康的認知，亦想讓我國人民可以在宅老化，在社區安老。
B.醫院推動這樣的政策，事實上是在幫國家與健保節省費用，因為，急性醫療所花的錢比預防保健花的錢還要來的多，我們期待讓民眾們早期接受運動、檢查等相關的預防性服務，在身體可以活動的時候即早為自己做準備，直到人生的最後一哩路才臥床，避免長期的臥床讓生活品質下降並減少經濟的浪費。
C.醫療院所推動長照與預防保健服務，事實上是沒有賺錢的。但是為了社會永續責任與醫療服務業本質的救助精神，醫院在推動社區服務的精神上，期待透過AI數據、社區整合與長照政策及醫療服務互相結合，讓疾病得以即早預防，達到永續社會的服務理念。
服務的理念與初衷
每一個人都有不一樣的經歷與背景，不論生來貧窮或富貴，同樣的都需要經歷【生老病死】。醫院推動社區服務的初衷，在於期待透過早期預防與介入，透過健康管理模式的即早介入，讓老、病、死不再只是代表著恐懼與悲傷。
老化可以很正向與樂觀，如何讓老化與健康、有趣正相關，是永續發展所需重視的事情。很多人都會覺得，老化等同於孤單、寂寞、衰退與無力感；但事實上並非如此，如何透過據點經營、健康促進讓長者在社區中獲得疾病新知與自我健康管理，是目前醫院在推動服務的初衷與理念，減少高風險與超長住院，是醫療推動過程的首要之趨。在全民健保的台灣，每個人都享有高品質醫療覆蓋的幸福，生病或受傷不可避免用到健保資源，只有保持健康，預防疾病，才能降低醫院資源的耗用，永續健康照護體系。
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